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NOM (Indiquer les noms de tous les adultes)

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Prénom (Indiquer les prénoms de tous les adultes)

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Situation familiale

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Adresse (N° - Rue ou lieu-dit - Bâtiment - N° appartement)

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Ville

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Numéro de téléphone

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Adresse mail

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Adresse antérieure (N° - Rue ou lieu-dit - Bâtiment - N° appartement)

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Ville antérieure

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Nombre de personnes au foyer

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... Dont enfants en garde alternée

Date d'arrivée dans le logement

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S'agit-il d'un appartement ?

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Si c'est un habitat collectif, numéro d'appartement

S'agit-il d'une construction neuve ?

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S'agit-il d'un lotissement ?

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Le cas échéant, nom du lotissement

Noms et prénoms des anciens occupants (s'il ne s'agit pas d'un logement neuf)

Vous êtes...

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Votre logement est-il doté d'une poubelle individuelle ordures ménagères ?

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Si oui, n° du code-barres inscrit sur le bac ordures ménagères

Votre logement est-il doté d'une poubelle individuelle de tri sélectif ?

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Si oui, n° du code-barres inscrit sur le bac de tri sélectif

Justificatif du nombre de personnes : Avis d'imposition figurant vos coordonnées et le nombre de parts (masquer revenus et numéros fiscaux). Pour les couples non mariés: avis d'imposition de chacun.

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Justificatif d'entrée dans le logement : pour les locataires l'état des lieux d'entrée / pour les propriétaires l'attestation d'achat / pour les constructions neuves: un justificatif faisant paraitre la date de départ de l'ancienne adresse

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