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NOM 1*

Prénom 1*

NOM 2 (si couple, colocation, etc: noms/prénoms de chacun à transmettre)*

Prénom 2 ((si couple, colocation, etc: noms/prénoms de chacun à transmettre)*

Date de naissance NOM 1*

Date de naissance NOM 2*

Situation familiale*

Adresse (N° - Rue ou lieu-dit - Bâtiment - N° appartement)*

Ville*

Numéro de téléphone*

Adresse mail*

Adresse antérieure (N° - Rue ou lieu-dit - Bâtiment - N° appartement)*

Ville antérieure*

Nombre de personnes au foyer*

... Dont enfants en garde alternée*

Date d'arrivée dans le logement*

S'agit-il d'un appartement ?*

Si c'est un habitat collectif, numéro d'appartement*

S'agit-il d'une construction neuve ?*

S'agit-il d'un lotissement ?*

Le cas échéant, nom du lotissement*

Noms et prénoms des anciens occupants (s'il ne s'agit pas d'un logement neuf)*

Vous êtes...*

Si vous êtes locataire(s), merci de préciser les coordonnées du propriétaire (nom/prénom et adresse)*

Votre logement est-il doté d'une poubelle individuelle ordures ménagères ?*

Si oui, n° du code-barres inscrit sur le bac ordures ménagères*

Si non, de quel équipement disposez-vous?*

Votre logement est-il doté d'une poubelle individuelle de tri sélectif ?*

Si oui, n° du code-barres inscrit sur le bac de tri sélectif*

Si non, de quel équipement disposez-vous?*

Possédez-vous une carte d'accès en déchèterie VALCOBREIZH?*

Si oui, merci de nous indiquer le numéro de la carte:*

Justificatif du nombre de personnes : Avis d'imposition figurant vos coordonnées et le nombre de parts (masquer revenus et numéros fiscaux). Pour les couples non mariés: avis d'imposition de chacun.*

Justificatif d'entrée dans le logement : pour les locataires l'état des lieux d'entrée / pour les propriétaires l'attestation d'achat / pour les constructions neuves: un justificatif faisant paraitre la date de départ de l'ancienne adresse*

*

Message*

Les données collectées par le SMICTOM Valcobreizh sont utilisées pour la gestion de la collecte des déchets. Elles sont destinées aux services concernés et au Trésor Public, conservées selon les délais légaux. Plus de détails sur le site interne page RGPD

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